Анкета нейропсихолога для родителей

+7 981 805 79 37

Соцсети:

dinamikakids@yandex.ru

Санкт-Петербург,
проспект Тореза, 68

Пн-Сб 10.00 — 19.00

Вы можете заполнить анкету:

Дома
На сайте
На приеме

Скачайте анкету, распечатайте, заполните и возьмите с собой на прием

Скачать анкету

Внимательно заполните анкету и нажмите кнопку "отправить"

Показать анкету

Просто приходите на прием и заполните анкету у нас 🙂

Общая информация

Дата заполнения анкеты

Ф.И.О. ребенка

Ф.И.О. родителя

Число, месяц, год рождения ребёнка

Число, месяц, год рождения родителя

Образование родителя

Профессия родителя

Место работы родителя

Район проживания семьи

Контактный телефон

Из какого источника Вы о нас узнали

Жалобы

Состав семьи

Социальная среда (нужное отметить)

дома д/с школа

Какие по счёту роды

Чем закончились предыдущие роды

Есть ли в семье дети, развивающиеся с проблемами

До настоящей беременности имело место:

лечение по поводу бесплодия замершая беременность

Течение беременности

возраст матери в начале данной беременности

возраст отца в начале данной беременности

1 половина беременности (нужное отметить):

токсикоз (слабый/выраженный) анемия кровотечение ОРЗ грипп угроза выкидыша Перенесённые инфекции Лечение (амбулаторное/стационар) по какому поводу

2 половина беременности (нужное отметить)

токсикоз анемия нефропатия (отеки, белок в моче) быстрый набор веса повышенное/пониженное артериальное давление

Обострение хронических заболеваний мамы во время беременности (да/нет) если да, то каких

Проявление острых заболеваний мамы во время беременности (да/нет) если да, то каких

Психотравмирующие ситуации, психологические перегрузки в связи с психологическим состоянием:

агрессия плаксивость постоянная усталость раздражительность

другое

Ожидаемый пол ребёнка

Роды

Роды на сроке какой недели?

Роды (выбрать нужное)

Если кесарево сечение, то:

Указать причину экстренного КС

Родовспоможение

Если да, то применялось (можно отмечать несколько пунктов):

Ребенок родился в положении

Вес, кг

Рост, см

Оценка по шкале Апгар

Ребенок закричал:

сразу после отсасывания слизи после похлопывания проводилась реанимация

1-е кормление на какие сутки?

взял грудь:

Имели место:

Диагноз при рождении

в/утробная гипоксия в/утробная инфекция ВУЗР (в/утробная задержка развития) асфиксия в родах гипотрофия крупный плод морфо-функциональная незрелость нет

Стационарное лечение

Заключение после стационара, если было стационарное лечение

Раннее развитие

Моторные функции

С какого месяца держал голову?

С какого месяца садился?

С какого месяца брал игрушки?

С какого месяца стал переворачиваться со спины на живот?

С какого месяца ползал?

Если ползал, то:

мало много

Характер ползания

С какого месяца начал ходить сам?

Особенности дебюта ходьбы (нужное отметить):

Речевое развитие. Лепет с, мес.

Речевое развитие. Слова с, мес.

Речевое развитие. Фразы с, год.

Период заболеваний, с/по:

Сколько раз, характер заболевания

От 1 года до настоящего времени

ОРЗ, ОРВИ - сколько раз в год?

Отит (да / нет), если «да», то в каком возрасте

Хронические заболевания (какие, с какого возраста)

Нарушения опорно-двигательного аппарата

Были ли травмы головы (да/нет), если «да», укажите возраст и характер травмы

Были ли операции под общим наркозом (да/нет). Если «да», укажите возраст, в связи с чем

Какие лекарственные препараты
ребенок принимал до года:

Какие лекарственные препараты ребенок принимает(ал) последние три месяца:

Наблюдался/наблюдается:

логопедом невропатологом психиатором др. специалистами

Если да, то: Возраст, Повод обращения к специалисту, Диагноз (возможно предварительный

Какой рукой ребенок предпочтительно манипулировал до года

Какой рукой ребенок предпочтительно манипулирует в настоящее время

Было ли
«переучивание на другую руку»

Если было переучивание, то укажите возраст и причину

Были ли какие-либо психотравмирующие или стрессовые ситуации

переезд переход в другую школу/детский сад смерть домашнего животного смерть кого-то из близких развод родителей

Были ли эпилептические приступы

Опишите возраст начала и окончания

Какие у ребенка есть домашние обязанности?

накрывать на стол выгружать вещи из стиральной машины выносить мусор мыть посуду

Опишите

Если что-то ещё нужно добавить, то обязательно напишите это здесь:

Согласен с условиями обработки моих персональных данных.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Вы можете позвонить нам , написать в whatsapp или оставить свой номер — мы Вам перезвоним!

Оставьте номер — мы Вам перезвоним!